Žádost o povolení ke kácení dřevin rostoucích mimo les
se řídí ustanoveními zák. ČNR č. 114/92 Sb., o ochraně přírody a krajiny, v platném znění, vyhláškou MŽP č. 395/92 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zák. ČNR č. 347/92 Sb., kterým se mění a doplňuje zák. ČNR č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, v platném znění. 

Žádám o povolení ke kácení dřevin na pozemku č. parcelní: ……….…..……….…..……….…..
 v katastrálním území: ……….…..……….…..……….…..
1) Druh dřevin: ……………………………………………..……………………………………..
2) Počet dřevin, případně velikost plochy keřů: …………….……………………………………
3) Obvod kmene ve výšce 130 cm nad zemí: ……………….……………………………………
4) Zdůvodnění žádosti: ……………………………………….…………………………………..
………………………………………………………………….……………………………........
………………………………………………………………….…………………………….......
………………………………………………………………….…………………………….......
Jméno žadatele (ů): …………………………………………….………………………………..
Rodné číslo žadatele: …………………………………………….……………………………...
Přesná adresa: …………………………………………………….……………………………..
Telefonní číslo: ………………….……………………………….……………………………..

K žádosti přikládám:
1.	Výpis z evidence nemovitostí nebo jiný doklad o vlastnictví 
2.	Jednoduchý situační nákres
3.	Dendrologický průzkum s vyhodnocením funkčního a estetického významu dřevin zpracovaného dle metodiky ČÚOP z roku 1993 ( pro právnické osoby ) 
 
Podáno dne: ………………... ...………………………………...
podpis žadatele, razítko
Povolení není třeba ke kácení dřevin na pozemcích, které jsou ve vlastnictví fyzických osob, jestliže pozemky užívají a jde-li o stromy s obvodem kmene do 80 cm měřeného ve výšce 130 cm nad zemí (pokud se nejedná o chráněný druh nebo o významný krajinný prvek), nebo souvislé keřové porosty do celkové plochy 40 m2.